Antragsteller:  
   
Antragsgegner:  
   
Anspruchshöhe: €
Anspruchsgrund:
Die Forderung ist von einer Gegenleistung abhängig: Nein Ja, die Gegenleistung wurde bereits erbracht.
   
Geltend gemacht mit Rechnung vom:
Der Antragsteller ist Vorsteuer- Abzugsberechtigt:: Nein Ja
   
Bei Wohnraumverhältnissen oder Wohneigentumssachen:
Anschrift der Immobilie
Strasse und Hausnummer
PLZ
Ort
   
Wann hätte der Schuldner zahlen müssen?:
   
Nach dem Gesetz stehen Ihnen 5% Zinsen über dem jeweiligen Diskontsatz (in der Regel 2%), also ca. 7% Zinsen zu.
Diese werden automatisch beantragt, wenn Sie keinen höheren Zinsschaden nachweisen können.

Wenn Sie etwa bei Ihrer Bank einen Kredit mit höheren Zinsen in Anspruch nehmen, so geben Sie bitte den Zinssatz der Bank hier an:
Höhe des Zinsatzes: %
   
Hatten Sie wegen der ausbleibenden Zahlung zusätzliche Aufwendungen?
Mahnkosten: €
Bankrücklastschriften: €
Auskünfte: €
Gerichtsstandsvereinbarung (gilt nur bei Kaufleuten)
Vertraglich vereinbarter Gerichtsstand:
Angaben zu Ihrer Person:
Kontakt für evtl. Rückfragen		  
Name:
Vorname:
Strasse und Hausnummer:
PLZ:
Ort:
Telefonnummer (Bitte in jedem Fall angeben!):
Fax:
Email:

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